Demande de raccordement au réseaux Energis

Fiche de collecte de renseignements pour une offre de raccordement aux réseaux de distribution gaz et électricité gérés par Energis

Type d'énergie

Vous pouvez sélectionner les deux types d’énergies

Adresse de raccordement du projet

Adresse : *

57500 SAINT-AVOLD

Références cadastrales :*

Construction :*

Branchement Électrique

Souhaitez-vous également un branchement de chantier ?*

Avez-vous une installation photovoltaïque ?*

Branchement Gaz

Puissance souhaitée :* kW

Immeuble Collectif / Commercial / industriel / Artisanal

Nature du projet

Présence d'un établissement recevant du public :*

Puissance totale par bâtiment

Pièces à fournir

Nous tenons à souligner que le placement final du coffret dépend de la proximité du réseau de gaz naturel. Il est donc possible que l'emplacement choisi diffère de vos préférences. Les détails concernant l'emplacement définitif de votre coffret extérieur seront spécifiés dans la proposition de raccordement.



Calcul de colonne montantes et caractéristique techniques de réalisation (Gaz / Elec) : *

Original du Consuel pour chacune des installations électriques :

Certificat de conformité Qualigaz "Modèle 2 " pour les installations intérieures :

Certificat de conformité Qualigaz "Modèle 1 " pour la partie avant les compteurs :

Copie des certificats des homologations des soudeurs ou braseurs (gaz) :

Plan de masse du projet avec le positionnement souhaité des branchements : * Voir un exemple

Image draggable Image draggable

Avant toutes mise en service, les départs GAZ / ELEC devront être repérés de manière indélébile au niveau des colonnes montantes. Comparez les offres du(des) fournisseur(s) d'énergie (Gaz / Elec) sur https://www.energie-info.fr

Adresse de facturation des travaux

Agissant en qualité de :*

Signature

Signature Électronique

x

La collecte et l’utilisation des données transmises via cette fiche de renseignement ont pour finalité :
- de nous permettre de traiter votre demande d’étude de raccordement au réseau public de distribution d’électricité ou de gaz naturel.
- de traiter votre demande d’étude de faisabilité concernant l’électrification de mon projet ou son alimentation en gaz naturel.
- d’établir le devis correspondant à votre demande.

Les traitements réalisés sont nécessaires à l’exécution de mesures précontractuelles prises à votre demande (article 6 §1 b) RGPD). Nous vous demandons d’accorder la plus grande attention à renseigner ce formulaire. La qualité des éléments que vous nous communiquez (description du projet, localisation, plans) est garante de l’élaboration de la solution technique de raccordement conforme à votre demande. Toute imprécision est de nature à allonger les délais de traitement de votre demande. Sur la base des éléments transmis, Energis vous retournera les résultats de la ou des études réalisées et établira la Proposition Technique et Financière (PTF) correspondante. Les éléments transmis sont conservés 10 ans à compter de la date d’envoi de cette fiche de renseignement, ou en cas d’acceptation de la PTF, conformément à notre Politique relative aux données personnelles

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement (UE) n° 2016/679 du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès à vos données, de rectification, d’opposition et d’effacement pour motifs légitimes, ainsi que d’un droit à la limitation du traitement et à la portabilité des données à caractère personnel, en vous adressant à ENERGIS, 53 rue du Maréchal Foch 57500 SAINT AVOLD.